Lipedema – wciąż więcej pytań niż odpowiedzi

W ciągu ostatnich pięciu lat znacznie wzrosło zainteresowanie lipedemą. Wyraźnie wzrosła również liczba prac naukowych poświęconych temu zagadnieniu. Dzięki możliwości otwartej dyskusji w Internecie także pacjentki dotknięte tym schorzeniem (głównie osoby młode oraz w średnim wieku) mają dużo większą świadomość tego, z czym przyszło im się zmagać. 

Ostatnie lata były również czasem weryfikacji oraz aktualizacji stanowisk środowisk naukowych w temacie lipedemy, czego efektem są najnowsze konsensusy i zalecenia towarzystw naukowych. 

Autorzy prac podkreślają, że wiele kwestii pozostaje wciąż otwartych. Podejście świata naukowego do patomechanizmów, terapii i diagnostyki lipedemy stale ewoluuje. Powstają bowiem hipotezy, które wymagają weryfikacji w świetle nowych, lepiej zaprojektowanych badań.

W związku z powyższym Polskie Towarzystwo Limfologiczne popiera starania autorów najnowszych publikacji zmierzające do doprecyzowania nazwy tej jednostki chorobowej.

W celu podkreślenia specyfiki schorzenia autorzy ci proponują rezygnację z określeń „obrzęk lipidowy” i „obrzęk tłuszczowy” na rzecz terminów „lipedema” bądź „lipalgia”. Ma to na celu uwypuklenie bólu jako cechy charakterystycznej, determinującej rozpoznanie tej jednostki chorobowej.

Lipedema to ciągle więcej pytań niż odpowiedzi. Najważniejsze z nich  brzmią:

• jakie są zwiastuny choroby?
• jak wyglądają jej pierwsze stadia?
• czy można zatrzymać lub spowolnić jej postęp?  
• jakie czynniki ją wywołują?
• czy lipedema jest chorobą dziedziczną?
• jaki jest związek lipedemy z otyłością?
• dlaczego lipedema boli? Jak zredukować ból?
• jak pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej?
• w jaki sposób postawić diagnozę, a następnie – jaką wdrożyć terapię?

Niestety nie na wszystkie pytania jesteśmy w stanie odpowiedzieć. Każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie. 

Obecnie w publikacjach naukowych pojawiają się liczne hipotezy na temat patomechanizmów prowadzących do lipedemy.  Dominuje hipoteza glikozoaminoglikanów, związana z jonami sodu. Wspomina się także o zespołach ciasnoty przedziałów międzypowięziowych. Wiele mówi się również o wpływie dysfunkcji układu limfatycznego i żylnego na rozwój lipedemy. Zwraca się także uwagę na istotną rolę komórek macierzystych tkanki tłuszczowej.

Trwają poszukiwania tzw. biomarkerów, dzięki którym możliwa byłaby obiektywna ocena rozwoju, przebiegu i terapii lipedemy. Na taką ocenę powinno się składać wiele elementów diagnostycznych – morfologia, badania biochemiczne, histologiczne i molekularne. 

Dopóki jednak jednoznaczny marker lipedemy nie istnieje, opieramy się na klinicznych stopniach zaawansowania lipedemy. W publikacjach pojawia się cztero- i trzystopniowa klasyfikacja tego schorzenia. W poszczególnych stopniach klinicznego zaawansowania choroby wzrasta ilość tkanki tłuszczowej, może się także zmieniać jej struktura, oceniana podczas badania palpacyjnego oraz ultrasonograficznego. 

Zmienne jest również rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Najczęściej problem dotyczy kończyn dolnych (goleni, podudzi), ale może obejmować również biodra oraz ramiona. Zwykle tkanka podskórna powłok brzucha u pacjentek z prawidłowym BMI nie jest pogrubiała i nie jest objęta procesami zapalnymi, charakterystycznymi dla lipedemy. Nieco odmienny obraz kliniczny znajdziemy u pacjentek z wysokim BMI. Wobec tylu zmiennych ostateczne rozpoznanie lipedemy jest często niełatwym zadaniem, szczególnie w pierwszych stadiach schorzenia. 

Ból i inne objawy kliniczne

Głównym objawem wskazującym na obecność lipedemy są dolegliwości bólowe nasilające się podczas ucisku tkanki podskórnej  kończyn dolnych, głównie na powierzchni przyśrodkowej ud i goleni. W przypadku pacjentek niezgłaszających dolegliwości bólowych skłaniamy się w kierunku rozpoznania lipohypertrofii, czyli przerostu tkanki tłuszczowej, obecnego również w otyłości. 

Ból może wskazywać na toczące się procesy patofizjologiczne, np. stany zapalne w przestrzeni śródmiąższowej (okołokomórkowej) oraz w samych komórkach tłuszczowych. W związku z tym nie mamy pewności, jakie zmiany zachodzą w tkance tłuszczowej u poszczególnych pacjentek – u pacjentek szczupłych z niskim BMI oraz u tych, u których BMI jest wysokie.

Pozostałe charakterystyczne objawy kliniczne lipedemy to: nasilona skłonność do wybroczyn, siniaczeń (w różnym stopniu) oraz nadmierna mobilność stawów obwodowych. Co charakterystyczne dla schorzenia, tkanka tłuszczowa nie rozwija się w obrębie stóp i dłoni. Nie występuje również objaw Stemmera. 

Dieta i aktywność fizyczna

Podkreślić należy, iż pacjentki dotknięte lipedemą powinny dążyć do utrzymania prawidłowej masy ciała. Najnowsze badania i doniesienia naukowe są zgodne – odpowiednia, zbilansowana dieta i aktywność fizyczna mogą wpłynąć na redukcję tkanki podskórnej kończyn dolnych w lipedemie.

Co krzepiące, rośnie grono dietetyków znających specyfikę schorzenia, a tym samym potrafiących ułożyć odpowiednią dietę, która pozwoli zmniejszyć ilość tkanki tłuszczowej, a jednocześnie zapewni pacjentce optymalną ilość składników odżywczych. Dobrze sprawdzają się tutaj diety ketogeniczne, w których znacznie ogranicza się podaż węglowodanów (produkty mączne, słodycze, słodkie napoje, warzywa wysokoskrobiowe), a jednocześnie zwiększa spożycie białek i zdrowych tłuszczów (jajka, tłuste mięsa i ryby, orzechy, nasiona, pełnotłuste produkty nabiałowe). W efekcie głównym źródłem energii dla organizmu stają się tłuszcze, co nazywamy stanem ketozy. Główne zalety diety ketogenicznej to: redukcja tkanki tłuszczowej, unormowanie i obniżenie poziomu cukru we krwi, a także redukcja stanów zapalnych. Co ciekawe, zalecenia takie są w dużej mierze zgodne z najnowszą amerykańską piramidą żywienia na lata 2025 - 2030, której fundamentem jest białko, a więc mięso, ryby czy jajka, warzywa i zdrowe tłuszcze, z jednoczesnym ograniczeniem produktów zbożowych i zaleceniem unikania żywności wysokoprzetworzonej. 

Korzyści płynące z podejmowania aktywności fizycznej należą obecnie do najlepiej udokumentowanych naukowo faktów. Ruch wpływa pozytywnie na nasz dobrostan zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej. Aktywność fizyczna zwiększa odporność, wzmacnia mięśnie (w tym serce), obniża ciśnienie krwi oraz – co szczególnie ważne w przypadku lipedemy – pomaga w utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Obniża również poziom kortyzolu, a więc redukuje stres, ułatwia zasypianie, a także poprawia nastrój. Warto dodać, że aktywność fizyczna wcale nie musi oznaczać treningów o wysokiej częstotliwości. Już zwykły, 30-minutowy codzienny spacer niesie ze sobą mnóstwo zdrowotnych korzyści, jednocześnie będąc czynnością dostępną niemal dla każdego. 

Kompresjoterapia 

Ważną częścią terapii lipedemy jest kompresjoterapia. Istotną rolę odgrywają tutaj pończochy uciskowe w II stopniu kompresji. Wpływają one znacząco na poprawę warunków hemodynamicznych układu żylnego i limfatycznego, co z kolei wpływa na funkcjonowanie tkanki tłuszczowej. 

Niebagatelną rolę odgrywa tu również kompresjoterapia pneumatyczna (IPC). Tzw. nogawice kompresyjne w znacznym stopniu wpływają na strukturę tkanki podskórnej, łagodzą dolegliwości bólowe, a także zmniejszają współistniejące obrzęki, w tym obrzęki zastoinowe, czyli tzw. grawitacyjne. 

Choć wpływ drenażu manualnego jest obecnie dyskutowany, w naszej ocenie pozwala on pacjentom na znaczne poprawienie komfortu funkcjonowania – powoduje wyraźne zmniejszenie dolegliwości bólowych, m.in. poprzez redukcję napięcia powięziowego oraz rozluźnienie tkanki podskórnej.  

Pojawiają się również doniesienia o wsparciu farmakologicznym pacjentek z lipedemą, jednak na ostateczne wyniki trzeba jeszcze poczekać. 

Gdy obraz kończyny w lipidemie jest dla pacjentki wyjątkowo trudny do zaakceptowania, jednym z rozwiązań jest liposukcja, czyli chirurgiczny zabieg usunięcia nadmiaru tkanki tłuszczowej. Decyzja o zabiegu powinna być jednak dobrze przemyślana, a także skonsultowana z angiologiem oraz z chirurgiem. 

Perspektywa pacjentki

Najliczniejszą grupę naszych pacjentek stanowią zazwyczaj osoby pomiędzy 20. a 50. rokiem życia. Pierwszym sygnałem budzącym ich niepokój jest wzrost obwodu kończyny, głównie w obrębie podudzia. Pacjentki często nie potrafią tego stanu rzeczy zaakceptować, co nie dziwi,  biorąc pod uwagę fakt, jak bardzo współczesny świat kładzie nacisk na wygląd i estetykę. Niezwykle ważna jest więc wczesna konsultacja u specjalisty, który z pełnym zaangażowaniem potrafi podjąć się niełatwego zadania, jakim jest rozpoznanie tej choroby. 

Lipedema stanowi duże wyzwanie dla psychiki pacjentek. Zwiększająca się „samowolnie” ilość tkanki tłuszczowej powoduje u pacjentek duży niepokój, związany z poczuciem braku kontroli nad własnym ciałem. Schorzeniu towarzyszy również ból, często utrudniający codzienne funkcjonowanie. W takich okolicznościach nie jest łatwo odnaleźć w sobie motywację do wdrożenia nowych nawyków, będących częścią terapii – utrzymania zdrowej, zbilansowanej diety i podejmowania regularnej aktywności fizycznej. Stąd ogromną rolę w lipedemie odgrywa wsparcie psychologiczne, dzięki któremu pacjentki budują w sobie wiarę w odwrócenie postępów choroby, znajdują motywację i uczą się samodyscypliny – nieodzownych cech na drodze do zdrowia. 

Podsumowanie

Nakreśliliśmy tutaj jedynie wielowymiarowy i złożony obraz schorzenia, jakim jest lipedema. Ponieważ wokół tego tematu wciąż mnożą się pytania, lipedema stanowi duże wyzwanie zarówno dla świata naukowego, dla którego celem jest zgłębienie jej istoty, jak i dla samych pacjentek zmagających się z jej objawami. 

Najważniejszym zadaniem, przed którym stoją obecnie naukowcy, wydaje się być uznanie lipedemy za odrębną jednostkę chorobową, a następnie stworzenie jej spójnej i precyzyjnej definicji. Kolejnym krokiem powinno być wyznaczenie jednoznacznych markerów tej choroby, umożliwiających skuteczną diagnozę, a co za tym idzie – wdrożenie odpowiedniej terapii. 

Choć nie na wszystkie pytania potrafimy dziś odpowiedzieć, wierzymy, że współpraca i zaangażowanie naukowców i specjalistów z różnych dziedzin, w połączeniu z otwartością na to, co w tym temacie jeszcze dla nas niejasne, pozwolą nam rozwikłać zagadkę, jaką wciąż wydaje się być lipedema.

Polskie Towarzystwo Limfologiczne zaleca zarówno przed jaki i po zabiegach liposukcji zastosowanie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.

Co do ilości i serii zabiegów dostosowuje się indywidualnie do danego przypadku.

Liposukcja, odsysanie tłuszczu, – kosmetyczny, inwazyjny zabieg polegający na usunięciu tkanki tłuszczowej z różnych okolic  ciała (brzucha, ud, pośladków, rzadziej szyi, pleców, ramion).

Procedura  modelowania ciała nie kończy się wraz z zabiegiem liposukcji. Żeby dojść do pełnego efektu konieczne jest postępowanie po zabiegu. Należy rozpocząć jak najszybciej terapię zachowawczą w 3-4 dobie po zabiegu.

Jedynym w pełni bezpiecznym i właściwym postępowaniem terapeutycznym jest stosowanie kompleksowej fizykalnej terapii przeciwobrzękowej (manualny drenaż limfatyczny + kompresjoterapia pneumatyczna+ kompresjoterpia opatrunkowa,  +kinezyterapia. Poprawne przeprowadzenie terapii przeciwobrzękowej w warunkach ambulatoryjnych czy stacjonarnych zwykle daje znaczące efekty i prowadzi uzyskania optymalnego efektu.  Terapia ta ma na celu jak najszybsze zniwelowanie obrzęku występującego po zabiegu, a także uruchomienie naruszonych tkanek w celu przyspieszenia ich regeneracji.